各種予診票ダウンロード

  • HOME
  • 各種予診票ダウンロード

各種予診票ダウンロード

受診前に必要な予診票をダウンロードしていただき、よく読んで御記入の上お持ちください。

☆インフルエンザ予防注射の予診票はこちらからダウンロードしA4サイズで印刷してご使用ください。

★☆それぞれワクチンの説明と、予診票がありますので、注意事項をよくお読みの上、接種希望の方は予診票に必要事項をご記入して(来院前の体温が37℃以下であることを確認して来院してください)ご持参ください。

インフルエンザ予診票65歳未満の方

インフルエンザ予診票65歳以上の方

※PDF形式の文書をご覧頂くには、Adobe® Reader® プラグイン(無料)が必要です。
お持ちでない方はこちらから入手できます。